Den sista veckan i januari publicerades en intressant artikel om vetenskapen kring EMDR-terapi i tidskriften Journal of Traumatic Stress (de Jongh,et al, 2024). Artikeln tar upp arbetsminneshypotesen som den bästa vetenskapliga grunden för EMDR och stabilisering inför EMDR. Innan publiceringen hade jag kontakt med professor Ad de Jongh och fick klart och tydligt höra ”Stabilisering inför EMDR behandling är slöseri med tid”. Om detta är sanningen, hur mycket tid slösar vi då bort inom vården? Om vi skulle sluta med onödig stabilisering, hur mycket snabbare skulle behandlingarna gå, och hur kortare skulle våra väntelistor vara? Hur kostnadseffektivt skulle det vara?
I Sverige är stabilisering inför traumabehandling fortfarande standard år 2024. Den första klienten som ringde mig efter min julledighet i januari 2024 bad om att få påbörja behandlingen. Hon hade gått till en vänlig psykolog i över ett år, som ville behandla klientens trauma i framtiden när hon skulle vara mer stabil. Klienten var helt desperat och sa att hon inte längre kunde vänta. ”Min syster har varit i behandling hos dig och mår så mycket bättre idag och arbetar nu heltid igen. Jag är fortfarande sjukskriven och mitt liv har pausat. Snälla, får jag komma i behandling hos dig?” Jag har nu träffat henne tre gånger (föräldrar till små barn får förtur), och vi har redan påbörjat traumabearbetning med EMDR. Det fanns ingen anledning att vänta. Ett år av onödigt lidande för denna klient, där hon inte kunde vara närvarande med sitt barn. Tyvärr är hon inte ensam om detta.
I början av 2010-talet, strax efter att jag flyttade från Nederländerna till Sverige, pågick diskussionen i mitt hemland om stabilisering. Ibland väckte det starka känslor mellan dem som var för och emot. Idag följer de flesta den moderna forskningen som visar att det går att behandla trauma relaterat till tillstånd som CPTSD (komplext posttraumatiskt stressyndrom) utan stabilisering.
De som förespråkar stabilisering grundar sig på Judith Hermans modell från 1992 och på den fasbaserade behandlingsmodellen som publicerades av en arbetsgrupp med ISTSS-riktlinjerna för behandling av personer med tidigt barndomstrauma och symtom på komplex PTSD (CPTSD) år 2012 (Cloitre et al., 2012). Faserna är: Säkerhet och stabilisering (fas 1), bearbetning av traumatiska minnen (fas 2) och integrering (fas 3). Modellen bygger på antagandet att personer som har upplevt upprepade och långvariga interpersonella trauman, särskilt under utvecklingsperioden, saknar den psykologiska stabiliteten att konfrontera sina traumatiska minnen i terapi och behöver därför en stabiliseringsfas som förberedelse inför traumabearbetning. Den första fasen fokuserar på stabilisering och återställande av patientens emotionella balans. Denna stabiliseringsfas innefattar ofta element som lärande av emotionella regleringsfärdigheter, hanteringsstrategier och uppbyggnad av en trygg terapeutisk relation.
När terapeuten, efter en lång stabiliseringsfas, börjar med förhoppningsvis en evidensbaserad traumabehandling och klienten reagerar positivt på behandlingen, betonas det ofta att det var så bra att man stabiliserade under en längre tid. Om klienten inte reagerar direkt inom terapeutens toleransfönster anser många terapeuter att ytterligare månader med stabilisering behövs.
Inom EMDR hanterar många fortfarande en lång fas 1 och 2, där betoningen ligger på vikten av en god terapeutisk relation, stabilisering med en trygg plats och stoppsignal, utan att relatera det till modern forskning. I den tidigare nämnda studien från 2024 (de Jongh, 2024) skriver författarna att förbättringar bör göras i det standardiserade EMDR-protokollet, som har ändrats minimalt sedan dess första version 1994. De refererar bland annat till stabiliseringsfasen och en trygg plats; onödig reglering av känslor, eftersom det strider mot studier som tydligt visar att om ett traumaminne är väl aktiverat och klientens allmänna arousalnivå ökar, kan signifikant bättre behandlingseffekter förväntas (Littel et al., 2017; van den Hout et al., 2014). Precis som det undervisas inom EMDR-Academy och främjas av den nya EMDR-föreningen.
Under de senaste 20 åren har jag genomfört över 15 000 sessioner med klienter som lider av (C)PTSD eller andra trauma relaterade tillstånd och endast en gång har det varit nödvändigt för en klient att få akut vård efter en session. Detta inträffade innan jag påbörjade traumabearbetningen och efter att jag hade rådfrågat en psykiatriker som inte såg några problem. Jag arbetar aldrig med en utdragen etablerings- och stabiliseringsfas. En förutsättning är självklart att vara lyhörd, kunna möta klienten där den befinner sig, ha gedigen kunskap och kunna hantera och härbärgera klientens känslor. Jag lär inte ut en stoppsignal eller en säker plats till mina klienter inför en EMDR-behandling. Jag har aldrig förstått det. Vi ska väl inte lära våra klienter extra undvikandebeteenden eller onödiga säkerhetsbeteenden?
Jag minns en självmordsbenägen klient som nyligen hade kommit från en inläggning inom psykiatrin. Efter bara några få sessioner påbörjade vi en EMDR-behandling. Hon var tacksam och ledsen. ”Du är som en tandläkare som borrar i en tand, det gör ont, men jag vet att det kommer att bli bättre.” ”Varför har jag aldrig fått behandling förut? Varför ville ingen prata om mina barndomstrauman och behandla dem?” undrade hon sorgset.
De senaste åren har det publicerats olika studier kring stabilisering inför EMDR- eller PE-behandling.
En viktig iakttagelse i artikeln från 2016 (de Jongh A et al.) är att traumainriktade terapier som EMDR möjligen kan vara effektiva vid behandling av CPTSD, utan behov av en omfattande stabiliseringsfas. Allvaret eller komplexiteten av symtom bör inte vara giltiga argument för att erbjuda patienter en stabiliseringsfas eller neka dem behandling enligt riktlinjerna, som traumafokuserad kognitiv beteendeterapi eller EMDR.
En studie från 2021 (van Vliet, et al) visar att en fasbaserad behandling för symtom på komplex PTSD är effektiv, men inte nödvändig. Eftersom terapins varaktighet är mycket längre och kräver mer resurser i fasbaserat tillstånd antyder detta att tid och ekonomiska resurser för engagemang i behandling av klienter, samt utbildning och handledning av terapeuter, kanske är bättre spenderade genom att fokusera på traumainriktad bearbetning.
Även den senaste publikationen (de Jongh, 2024) ifrågasätter nödvändigheten av en uttalad stabiliseringsfas före EMDR-behandling och visar att EMDR kan vara effektivt även utan en sådan fas.
Traumabehandling utgör i flera fall den bästa stabiliseringen. Många patienter är instabila på grund av överväldigande återupplevelser av traumatiska minnen. Betyder detta att vi nu direkt ska behandla alla instabila klienter med en evidensbaserad trauma behandlingsmetod? Nej, en del av nämnda studier är baserade på att erbjuda klienter intensiv behandling med ett mer effektivt EMDR-protokoll och en där man ofta kombinerar EMDR med KBT.
Vad man kan göra för att effektivt komma snabbare igång med traumabehandling beskriver jag i ett senare blogginlägg.
Vill du veta mer om det mer effektiva protokollet, skicka gärna ett mail till mig.
Jeanette Niehof
leg psykolog, cert.psykotraumaterapeut